Part 3 et Fin : Ce que peut apporter la télémédecine dans le fonctionnement des GHT

3) En permettant de mutualiser des lignes de gardes et astreintes grâce à la réalisation de téléconsultations ou téléexpertises la nuit, les week-ends et jours fériés. C’est également un des avantages majeurs de la télémédecine de mieux organiser la permanence des soins au sein d’un territoire de santé. La démonstration a été déjà faite dans plusieurs domaines. Dans l’organisation régionale de la télé imagerie de coupe, la téléexpertise permet de recueillir un deuxième avis auprès du radiologue spécialiste d’organe. Dans le télé-AVC, la télémédecine permet de mutualiser les moyens médicaux de plusieurs Unités Neurovasculaires (UNV) pour organiser une permanence de soins territoriale ou régionale de la compétence en neurologie vasculaire, et assurer ainsi à distance la prise en charge de la thrombolyse dans le service d’urgence de l’établissement de proximité, avant que le patient soit transféré dans son UNV de rattachement.
Qu’est-ce qui est financé aujourd’hui dans la pratique hospitalière de la télémédecine ?
Les auteurs du rapport notent qu‘”aucune rémunération n’est aujourd’hui possible pour les activités de télémédecine, alors même qu’elles se substituent à des consultations physiques”. Et d’ajouter “dit autrement, ce sont des activités réalisées gratuitement par les établissements, sans qu’aucune des parties ne puisse obtenir un remboursement par l’assurance maladie obligatoire ou complémentaire”. Et de conclure, “un tel constat ne peut qu’interpeller les usagers et professionnels du système de santé alors même que le législateur a, depuis trop longtemps déjà, affirmé sa volonté de promouvoir les activités de télémédecine”.
Nous voudrions nuancer ce jugement. Si le financement de la télémédecine hospitalière nécessite d’être mieux identifié, il nous semble inexact d’affirmer que toutes les activités actuelles sont réalisées “gratuitement”. 
Il est exact de dire, dans une logique de T2A, que le temps médical passé à pratiquer une activité de télémédecine représente une dépense pour l’établissement sans qu’il y ait toujours en regard une recette identifiée. C’est le raisonnement tenu par les cardiologues lorsqu’ils estiment que le temps médical passé à la télé cardiologie (surveillance quotidienne des alarmes d’une file active de patients qui ne fait que croître) n’est pas couvert par une recette clairement identifiée de “téléconsultation”, alors que sans télémédecine, ils généraient tous les 3 à 6 mois des recettes de consultations spécialisées pour leur établissement.
Ce principe étant énoncé, il existe aujourd’hui des recettes hospitalières dans certaines pratiques de télémédecine qu’une comptabilité analytique précise permet d’identifier. Je donnerai deux exemples.
Le premier concerne la télé dialyse hospitalière que l’auteur de ce billet a développée il y a plus de 15 ans, quelques années avant la T2A à 100%. Une comptabilité analytique précise, lorsque le financement par T2A a été mis en place, montra que la dépense générée par la pratique de la télé dialyse, avec ses 3 briques définies par la HAS en janvier 2010 dont une téléconsultation médicale de fin de séance, était parfaitement couverte par la recette que représente le forfait de séance de dialyse. De même, le forfait supplémentaire donné par l’Assurance maladie en 2013 pour développer dans le secteur privé la télémédecine en dialyse péritonéale à domicile couvre parfaitement la dépense générée par la télésurveillance des dialysés péritonéaux à domicile. En France, le coût global du traitement par dialyse est de 20% supérieur à celui des autres pays européens. Cette marge financière devrait inciter les établissements à développer la dialyse hors centre télésurveillée au bénéfice d’une meilleure qualité de vie pour les patients insuffisants rénaux.
Le deuxième exemple concerne la télé imagerie. Plusieurs organisations régionales de télé imagerie qui s’appuient sur la ressource médicale existant dans les établissements supports, notamment les CHU, demandent aux établissements requérant ce service auprès de l’établissement support, une participation financière au service, au motif que l’établissement requérant dispose de la ressource financière pour des soins radiologiques dans les tarifs de GHS de ses patients hospitalisés. Là encore, une comptabilité analytique rigoureuse permettrait de savoir si la prestation de télé imagerie pour un GHS donné est totalement couverte par le tarif accordé. Il y a eu également un accord avec plusieurs CPAM pour que le forfait technique soit attribué à l’établissement requérant qui réalise l’imagerie, et le forfait intellectuel à l’établissement support qui interprète l’imagerie. On ne peut donc pas dire que la télé imagerie aujourd’hui se pratique gratuitement.
On ne peut qu’être d’accord avec les auteurs du rapport pour que certaines pratiques de télémédecine, notamment les téléconsultations, soient financées sur le droit commun de la sécurité sociale à partir des tarifs actuels NGAP, comme le prévoyait déjà le LFSS 2010. Quant aux téléexpertises inter-établissements, en attendant que leur financement soit inclus dans les forfaits de filières ou de parcours de soins, elles peuvent être financées sur la base de conventions financières entre les établissements de la GHT.
Il n’en demeure pas moins vrai que l’ENC (Etude nationale des Coûts) pour les séjours MCO devra revoir certains tarifs de GHS pour y inclure les pratiques de télémédecine dans la prise en charge hospitalière de certaines pathologies chroniques 
[1] Le rapport définitif de la mission Hubert/Martineau