Dr Stéphane GAYET, médecin infectiologue et hygiéniste
Hôpitaux universitaires de Strasbourg (CHRU ou CHU)
Novembre 2015
Les démarches qualité sont apparues dans les établissements de santé à la fin des années 1980 et ont connu un essor décisif à la fin des années 1990 en raison de l’instauration d’une accréditation obligatoire par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) créée le 24 avril 1996 par l’ordonnance n°96-346. En vertu de cette ordonnance, tous les établissements de santé disposaient de cinq ans (soit jusqu’en 2001) pour s’engager dans cette démarche rendue obligatoire. L’objectif bien défini était d’améliorer la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé. L’atteinte de cet objectif était en effet une réelle nécessité.
Or, nous savons bien que les fondements de la démarche qualité sont : définir ce que l’on veut faire, écrire ce que l’on prévoit de faire, faire ce que l’on a prévu de faire, écrire ce que l’on a fait et vérifier que ce que l’on a fait est bien conforme à ce que l’on avait prévu de faire. À ces cinq étapes de base s’ajoutent deux étapes d’optimisation : corriger les non-conformités, puis réaliser des améliorations.
De la mise en œuvre de la deuxième étape – écrire ce que l’on prévoit de faire – sont nés les modes opératoires ou protocoles, de celle de la quatrième – écrire ce que l’on a fait – est née la traçabilité.
C’est ainsi, qu’en quelques années, la plupart des établissements de santé se sont retrouvés inondés de protocoles et que la plupart des unités de soins et des dossiers patient se sont remplis de feuilles de traçabilité. Mais, très honnêtement, ce système documentaire, s’il a en effet permis de satisfaire aux obligations de l’accréditation – puis ultérieurement de la certification –, ne s’est pas ipso facto accompagné d’une amélioration effective de la qualité et de la sécurité des soins, il faut se l’avouer. Pourquoi ? Parce que la culture qualité et la culture sécurité ne s’instaurent pas aussi facilement.
Pour ne parler que des documents de traçabilité en établissement de santé, on peut distinguer deux types de comportements de la part des professionnels de santé : d’un côté, il y a ceux qui prennent ces dispositifs de sécurité au sérieux et les renseignent fidèlement ; de l’autre, ceux qui considèrent qu’il s’agit là de papiers supplémentaires, créés par des théoriciens n’ayant aucune connaissance du terrain, et que par conséquent ces documents n’ont pas d’intérêt et font perdre du temps aux gens qui sont chargés de les remplir. Ces personnes ont évidemment tendance à ne pas les renseigner correctement et n’hésitent pas à les remplir avant d’avoir réalisé l’acte correspondant. Le profil du premier groupe correspond plutôt à des pharmaciens et des ingénieurs, celui du second plutôt à des médecins. Les autres professionnels de soins et les professionnels hôteliers sont partagés entre les deux, mais montrent une tendance plus ou moins forte à se laisser influencer par les médecins.
Il en résulte bien sûr une traçabilité en trompe-l’œil qui n’est donc pas opérationnelle. Les documents sont bien là et remplis, mais ils ne sont pas le reflet de la vérité. L’un des exemples les plus typiques est la check-list (liste de vérification) obligatoire en chirurgie. Un expert médical déclare que les cas d’erreur de côté associés à une check-list pourtant bien remplie au bloc opératoire ne sont pas rares. Dans ce cas, le résultat obtenu est aux antipodes de l’objectif fixé : on a passé du temps à remplir un document censé apporter une sécurité des soins, et à l’inverse un accident impardonnable survient.
Aussi, personne ne peut honnêtement être contre la traçabilité, car elle va bien sûr dans le sens de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Mais tant qu’elle ne sera pas mise en œuvre avec un état d’esprit sécuritaire – à la fois individuel et collectif -, c’est-à-dire dans un contexte de culture institutionnelle de sécurité des soins, elle risquera, comme c’est souvent le cas, de n’être qu’un enregistrement de routine sans implication de son acteur et qui tourne parfois, pour ne pas dire souvent, au simulacre de sécurité. Voilà le problème. D’où l’intérêt d’évoluer vers une traçabilité automatisée avec très peu d’intervention humaine. Ce qu’il nous faut, c’est une traçabilité qui a du sens, utile, et non forcément exhaustive, automatique et rapide, ainsi que sans possibilité de tricher, et qui en cas de défaillance ou de non-conformité nous envoie immédiatement des signaux d’alerte.
