L’Anesthésie Réanimation à l’ère du numérique : N’ayons pas peur de l’innovation disruptive !

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Par le Professeur Alexandre Mignon MD PhD MBA*
Université de Paris, AP-HP Hôpital Cochin, Paris

L’Anesthésie-Réanimation fait face en 2020, comme toutes les spécialités médicales, aux enjeux majeurs de l’adaptation à un environnement et des challenges nouveaux créés par la transformation numérique du monde, à vitesse accélérée. Créée puis structurée par des leaders charismatiques (comme les Professeurs Desmonts, Samii, Viars, Payen, Vourc’h, Fischler, et d’autres) à partir des années 70, établie sur ses deux piliers indissociables et complémentaires (anesthésie ET réanimation), cette spécialité a atteint une maturité faite de maitrise technique et de compétences humaines, qui lui permet d’envisager les mutations actuelles et futures avec lucidité et détermination.

L’Anesthésie-Réanimation est au cœur des activités MCO de l’hôpital, accomplie par des femmes et des hommes dont le niveau de professionnalisme n’a cessé de croitre, autour notamment de formation et évaluation innovantes (simulation, E-Learning, plateformes virtuelles, teambuilding …), dans un contexte hospitalo-universitaire ambitieux défendant une filière unique et cohérente. Au cours des 20 dernières années, elle a contribué : (i) au renforcement de la sécurité et de la maitrise des risques, (ii) à l’amélioration du bien-être des patients (maitrise de la douleur post-opératoire, notamment grâce aux techniques d’anesthésie locorégionales ALR), (iii) enfin à la création de nouveaux parcours de soins (Réhabilitation Accélérée Après Chirurgie ou RAAC, Fast-Track ambulatoire, Chirurgie mini-invasive robotique, séjours en Unités de Soins Continus (USC) plus efficients) qui ont accompagné ou permis la révolution des prises en charges modernes. 

Ces éléments ont été observés chez des patients de plus en plus âgés, poly-pathologiques, et grâce à une évaluation préopératoire adaptée et simplifiée, une optimisation peropératoire et une surveillance postopératoire plus personnalisée, dans des structures de plus en plus légères. Tous ces éléments ont fait suite au développement de l’anesthésie loco-régionale, à la maîtrise d’outils de monitorage de moins en moins invasifs et de plus en plus précis comme en témoigne l’usage extensif de l’échographie (pour tout), qui a quasiment remplacé le stéthoscope ou la radiologie. Les écoles d’Anesthésie-Réanimation françaises sont connues et réputées dans le monde, du développement de l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC, y compris en “boucle fermée” permettant une forme de rétrocontrôle “intelligent”) à l’ALR, de la neuro-réanimation aux techniques d’assistance d’organes, sans oublier la démarche éthique qui a toujours été centrale dans la réflexion pour la discipline. L’Anesthésie-Réanimation est de plus en plus centrale dans la gouvernance et la politique hospitalières, les organisations, l’ambulatoire, et l’optimisation de la prise en charge des patients, pour faire mieux, plus et moins cher… Ce paysage idyllique ne serait que néanmoins partiel si on oubliait de mentionner des conditions ardues (parois pénibles) de pratique, pour les établissements de tous type (publics ou privés), comme pour les professionnels, avec parfois perte de sens et des réalités, burnout, difficultés entre les anciens et les plus jeunes, qui n’acceptent plus la vision sacerdotale du métier pour des salaires souvent indécents eu égard au niveau de responsabilités.

 

C’est dans ce contexte que la spécialité doit évoluer en embrassant la révolution numérique du monde, si rapide et globalisée. C’est en mesurant et en analysant plus finement des milliards de données (parfois dans le cloud), grâce à des logiciels « sur-vitaminés », que de nouvelles pistes se dégageront, de ce qu’on appelle un peu abusivement et rapidement l’intelligence artificielle (IA), le nouveau “buzzword” à la mode. De nouvelles applications mobiles et objets connectés créeront de nouveaux usages, par exemple pour le suivi en ambulatoire et la RAAC. La construction de ces systèmes d’IA nécessite le recueil des données longitudinales des patients. Or, aujourd’hui ses données sont principalement hébergées par des systèmes qui ne sont pas interconnectés (clichés radiographiques, données payeurs, données pharmaceutiques, applications mobiles…). Une solution consistera alors à faire en sorte que les données du patient soient systématiquement remises et véhiculées par le patient lui-même. Des interfaces s’appuyant sur cette vision existent déjà. Elles présentent également l’intérêt de conserver le contrôle des données au niveau des patients eux-mêmes, qui accepteront de les partager via de nouvelles modalités de relations de confiance, comme celles procurées par le cryptage des données par blockchain, autre mot très à la mode. 

L’analyse de multiples paramètres vitaux, en continu, du bloc opératoire à domicile, en passant par les réanimations ou USC, grâce à des applications de télémonitorage, télémédecine, « self-quantified » sur des vêtements ou des montres intelligents et/ou des «  smart objects connectés », permet d’envisager de détecter plus précocement des signes avant-coureurs d’une évolution défavorable, ce qu’on appelle « Early Warning Scores », qu’aucun œil humain n’est capable de détecter seul et plus rapidement.

La réponse physiologique ou anormale à une période d’agression que peuvent représenter un traumatisme sévère, une intervention pour cancer, ou la décompensation d’affections chroniques, est une étape importante dans la vie d’un individu, dont la gestion la plus appropriée possible peut bien sûr déterminer son devenir à plus long terme. Ceci sera rendu possible par le traitement de données massives, les fameuses « big datas », dont on comprend bien l’importance de la collecte … On ne poursuit et on obtient aucun progrès sans mesurer ce que l’on fait. Ceci rend donc la maitrise des données (en volume, véracité, variabilité et vélocité de traitement) comme un objectif capital, ouvrant la voie à la médecine des 4P (Préventive, Prédictive, Personnalisée, Participative) … Ces milliards de données, qui devront faire l’objet d’une protection de la propriété très rigoureuse, seront probablement hébergées par les individus eux-mêmes, permettant leurs traitements, après leur accord, par des algorithmes distribués et non centralisés.

 

Ces éléments mettent le Système d’Information Hospitalier (SIH), et le traitement des données de santé plus généralement, devant des enjeux et des défis considérables, mais essentiels. Les données collectées, de manière exhaustive, qualifiées, devront converger vers des entrepôts de données, capables de les traiter et de les partager, y compris en temps réel, grâce à des langages maintenant universels (HL7, FIHR) et des applications interopérables. Des panels d’indicateurs seront automatiquement extraits des SI, puis affichés dans des dashboards (tableaux de bord), permettant de piloter au plus juste les systèmes et d’améliorer les échanges patient/hôpital/médecine de ville. Seront colligées des informations sensibles sur la DMS, le nombre de journées indues, la consommation d’antibiotiques, des indicateurs et marqueurs d’activité et de qualité, la pertinence des soins, la morbidité, la mortalité… Le dossier médical personnalisé (DMP), y compris d’anesthésie en cours de validation par notre société savante, la SFAR, devra nous amener progressivement vers le « zéro papier » en consultation, dans les blocs ou en réanimation, consultable sur tablettes ou smartphones, y compris à distance, permettant en retour un parcours de soins à la fois plus sûr et plus humain. Nous passons aujourd’hui près d’une heure par jour à taper des logins et des passwords sur des outils informatiques inadaptés, quand on peut recevoir sous formes de notifications « en push » des milliers d’informations utiles, et qui devraient laisser plus de temps pour écouter, expliquer, informer, être dans le soin avec plus d’empathie. Sera-ce la réalité ?

 

Pour l’Anesthésie Réanimation comme pour toutes les spécialités, l’irruption massive du numérique dans la vie des professionnels et des patients n’est promue que pour des bénéfices pour l’instant intuitifs, mais qu’il conviendra de mesurer, sans ignorer les risques. L’argument premier avancé est celui d’une humanisation, ou mieux d’une ré-humanisation de notre pratique médicale. La généralisation de l’automatisation de la prise de décision concernant un individu, sur base de profils numériques de plus en plus riches, n’est pourtant pas sans poser des questions. Ces nouvelles technologies numériques ont-elles la capacité de nous faire évoluer vers une société dans laquelle les algorithmes décideraient à notre place. Dans ce contexte, quid réellement de l’aspect humain ? 

Pour tirer profit de cette prochaine étape de la révolution numérique, les collaborateurs ou les usagers devront alors être prêts à déléguer différentes prises de décision, totalement ou partiellement, afin paradoxalement de passer plus de temps à mieux contrôler l’entièreté du processus. L’algorithme et les services digitaux associés n’apparaissent pas aujourd’hui comme des acteurs ni neutres, ni indépendants. Il convient donc de développer cette confiance, au risque que les nouveaux services proposés ne soient pas acceptés par les individus. Les impératifs à la bonne utilisation de l’IA reposent sur une gestion et une analyse éthique et responsable des données individuelles (propriété, confidentialité, droit à l’oubli), l’explicabilité d’une prise de décision algorithmique, et la robustesse au biais des données et des concepteurs, tous éléments qui en font des questions éminemment politiques. La quantité d’informations intimes que nous serions prêts à “donner” en échange de services personnalisés devrait se faire de manière éclairée et consentante. La possibilité pour un appareil ou plusieurs de nous observer en continu dans le but de nous faire profiter de la médecine personnalisée ne devrait pas être une solution par défaut (opt-out), mais bel et bien une solution choisie (opt-in). Une telle attention par rapport aux chantres des « Privacy by default » devrait être généralisée à toute collecte et traitement d’informations nous concernant. En France, les données personnelles collectées par les applis mobiles sont encadrées par la loi informatique et libertés, garantissant – entre autres – d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour l’usager qui a été un modèle pour l’Union Européenne. Les données collectées à caractère médical doivent en outre être stockées par un hébergeur agréé. En revanche, les données qui traitent du bien être comme les données « self-quantified » enregistrées sur des montres, des vêtements, ou par les objets connectés, ne sont pas pour l’instant concernées par ces dispositions.

On comprend donc que la problématique éthique pour l’IA appliquée aux soins et au bien-être, est essentielle et devra renforcer les considérations médico-philosophiques touchant la dignité humaine, l’intégrité de la personne, l’autonomie, la liberté individuelle, le respect de la vie privée et de ses droits fondamentaux. Le respect de l’intimité est la base de la confiance et de l’attention, du respect envers soi et les autres. Ethique et confiance sont des éléments qui ont été de tous temps fondamentaux pour tous les professionnels de santé. La confiance apparaît comme une espèce d’intégrale des relations médecins-malades. Nous sommes dans un domaine éthique, un domaine de responsabilité, où les considérations éthiques peuvent être un outil puissant permettant de conforter la confiance entre soignés et soignants à l’heure où la technique se fait de plus en plus présente et imposante. L’Anesthésie Réanimation, spécialité transversale et médico-technique au sens noble du terme doit pouvoir être une forme d’exemple d’une spécialité médicale où considérations scientifiques, techniques et humaines ne sont pas opposées, mais alliées pour le plus grand bien des soignés et des soignants.

*Propos recueillis par la rédaction SIH-Solutions, n’engageant que leur auteur .

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